Anesteziolog MUDr. Vojtěch Vodička – Změna strategie léčby

S MUDr. Vojtěchem Vodičkou, který pracuje na oddělení ARO, jsme si povídali nejen o změně strategie léčby, ukončování léčby nebo co přesně znamená „odpojit pacienta od přístrojů“ a jak o tom komunikovat s rodinou.

Jaký je rozdíl mezi plnou terapií a zadrženou/zastropovanou terapií?
Plná léčba zahrnuje využití všech modalit, které u daného pacienta vzhledem k jeho zdravotnímu stavu připadají v úvahu. Snažíme se, pokud možno, o úzdravu a zajištění nejen přežití, ale návratu k co nejkvalitnějšímu životu. V Česku je výhoda, že v klinické praxi nemusíme brát tolik ohled na finanční stránku léčby, tedy rozhodnutí o způsobu léčby je čistě medicínské. Je potřeba také říct, že u každého pacienta bude plná léčba zahrnovat něco jiného vzhledem k jeho zdravotnímu stavu a informacím, které o pacientovi víme. Nefunguje to tak, že rodina se dočte, že existují nějaké možnosti léčby, a tudíž takovou léčbu automaticky předpokládá i u svého příbuzného. Dám příklad. V případě onemocnění COVID-19 se mezi veřejností rozšířilo povědomí o metodě ECMO a některé rodiny tuto metodu u svých příbuzných vyžadovaly. To, že některý způsob léčby existuje, ale neznamená, že ho dostanou všichni. Rozhodnutí o způsobu léčby by mělo být vždy tím nejlepším medicínským rozhodnutím, které zohledňuje všechny benefity i negativa dané léčby pro pacienta.

Zadržená terapie je prvním krokem změny strategie léčby, kdy se tzv. zastropuje nastavená léčba a dále se nerozšiřuje. Odtud také termín nerozšiřování léčby. Přistupuje se k tomu ve chvíli, kdy pacientovi byla poskytnuta plná léčba, ale odpověď organismu na ni nebyla adekvátní, nebyla dostatečně rychlá, v pozitivním slova smyslu výrazná a pacient tím pádem nesměřuje k návratu ke kvalitnímu životu. Zároveň vnímáme, že další způsoby léčby s sebou přináší vyšší riziko komplikací. 

Změna strategie léčby nemusí být vždy pozitivně vnímána. V běžné praxi se totiž u pacienta vystřídá několik ošetřujících lékařů a část z nich nemusí být přítomna u rozhodovacího procesu a najednou se dostanou k pacientovi ve stavu, kdy by u něj už neměli nic dalšího využít, což je někdy těžko přijímáno. Je potřeba mít na paměti, že i oni mohou strategii léčby přehodnotit. Zároveň také každý pohlíží jinak na to, co je rozšíření léčby a co je jen zkvalitnění té dosavadní. Příkladem může být úprava nutrice. Máme třeba pacienta, který má zastropovanou terapii, nehorší se, ale zároveň mu začíná lépe fungovat trávicí trakt. Zastropovaná terapie tedy znamená, že bychom mu neměli zahájit enterální výživu? Bylo by to rozšíření terapie? Podle suché teorie by to asi rozšíření terapie bylo, je to něco nového v léčbě, a i výživa je léčebná modalita, ale zároveň to asi není narušení té zavedené strategie léčby. Já a myslím i většina mých kolegů bychom třeba změny v nutrici nebo infuzní terapii, protože infuzní terapie je terapie, jako vykročení ze zavedené léčby nevnímali. Nemělo by se ale jednat o úplně novou léčbu, třeba zahajování farmakologické oběhové podpory, mechanické oběhové podpory, náhrady orgánových funkcí, které dosud žádnou intervenci nevyžadovaly, apod.

A co znamená bazální terapie a kdy se k ní přistupuje?
Bazální terapie je v podstatě přechod na paliativní způsob léčby, kdy s velkou mírou pravděpodobnosti jsme přesvědčení, že úzdrava pacienta není možná. Naším cílem je zajištění komfortu pacienta tak, aby žádným způsobem nestrádal. Neměl by vnímat bolest, což si myslím, že je možné pacientům dnes zajistit. Musí se ale počítat s tím, že podání opiátových analgetik způsobuje nejenom utlumení bolesti, ale zároveň může prodloužit odchod pacienta, protože vede k nižší spotřebě kyslíku organismem. 

Dále se snažíme, aby pacient nepociťoval hlad a žízeň. To druhé se řeší pomocí infuzní terapie, která běží po celou dobu léčby. U zajištění nutrice je to trochu horší. Tady záleží na tom, jak rychlý odchod pacienta předpokládáme. Pokud se jedná o pacienty v intenzivní péči s multiorgánovým selháním, orgánovou podporou, často přístrojovou, bývá po změně strategie léčby odchod velmi rychlý v řádu desítek minut. Pokud se ale jedná o pacienty spíše s mírnějším orgánovým selháním, často v dlouhodobém nepříznivém stavu s vyčerpáním rezerv, může být odchod delší v řádu hodin až dnů. V takové případě by hladem určitě strádat neměli.

Posledním faktorem, kterému se snažíme zabránit je dušení. A tady se dostáváme na tenký led, protože zabránění tomuto stavu hodně závisí na vnímání ošetřujících zdravotníků a jejich zkušenostech. Bavíme se o pacientech připojených k ventilační podpoře, kdy rozhodujeme o jejím odnímání. Pacienti kriticky nemocní s poruchou vědomí, kteří jsou připojeni k UPV, by měli mít vyřazeno vnímání subjektivního pocitu dušení ať už primárním onemocněním, kritickým stavem nebo opiátovou analgetizací, a tím pádem by šetrné odpojování od UPV mělo být tolerovatelné. Nemusí ale takoví být všichni. Je otázka, jak postupovat u pacienta, který potřeboval kyslíkovou podporu a teď je na čase mu ji odejmout. Toto je z těch položek asi ta nejkomplikovanější.

Je DNR součástí změny strategie léčby?
Při přechodu na paliativní způsob ošetřování jde o automatickou součást, i když to nahlas nezazní. V prostředí intenzivní péče nemohu někomu odejmout léčbu a zároveň očekávat, že ho budu resuscitovat. DNR může být součástí i zastropované terapie, protože jsme vyčerpali všechny prostředky léčby bez výsledku, rozhodli o nerozšiřování terapie a zároveň víme, že i v případě úspěšné resuscitace je prognóza nepříznivá a poresuscitační péče by byla pro pacienta obrovskou zátěží. Pokud máme tedy pacienta, který má plnou terapii, ale zároveň tíže jeho stavu je taková, že kdyby došlo k zástavě oběhu, brali bychom to jako známku neadekvátní odpovědi na léčbu, tak v takovém případě by také k resuscitaci dojít nemělo. DNR tedy může být první ze škály opatření, které u pacienta provedeme.

Kdo rozhoduje o změně strategie, resp. o ukončení léčby? Kdo vše se na tomto postupu musí shodnout?
Nám se osvědčil způsob rozhodovat o těchto věcech v době velké vizity, kdy je přítomno největší množství ošetřujícího personálu, mezi kterým by měla zavládnout shoda. Pokud někdo z personálu, ať už je to lékař, sestra nebo někdo jiný má odlišný názor, tak by k tomu konečnému rozhodnutí nemělo dojít a není to pak ani dobrý předpoklad pro dobré pracovní prostředí, kdyby někdo z personálu pociťoval, že se na jeho názor nebere ohled. Na druhou stranu, pokud někdo z personálu vnímá, že by šlo pacientovi ještě kurativně něco nabídnout a dokáže si to obhájit, je možné, aby byl pacient kategorizován zpět. Je to sice vzácné, protože od toho právě slouží kategorie zastropované léčby, kdy je dostatek času na to zjistit, jestli je, nebo není odpověď na léčbu. Definitivní rozhodnutí o změně strategie léčby je však v rukou vedoucího pracovníka – přednosty, primáře, vedoucího lékaře dané stanice nebo vedoucího lékaře služby.

Jaký vliv má na změnu strategie léčby názor rodiny? Jak postupujete, když se rodině dlouhodobě nedaří důvod změny strategie léčby vysvětlit? Zahájíte změnu strategie léčby přesto, že rodina nesouhlasí, když z medicínského pohledu je změna strategie u daného pacienta oprávněná a lege artis?
V ideálním světě bychom vše rodině vysvětlili, ukázali bychom jim obrázky ze zobrazovacích metod, vzali bychom je na box k pacientovi, kde bychom měli nějakou krabičku s příběhy pacientů, kteří byli ve stejném stavu, a oni by to pochopili. Takhle to ale většinou neprobíhá. Pokud ano, tak spíše u starších pacientů, kdy rodiny více vnímají tíži stavu, věk pacienta a lépe akceptují, že není už prostor, kam dál.

Je pravda, že pokud se jedná o mladého pacienta, tak tam jsou rodiny úpornější, zároveň ale mladí lidé mají obecně větší šance na zlepšení. Pokud se ale stav horší, rodina je pravidelně informována, ale přesto to stále neakceptuje, tak je pravda, že tady tu změnu nebo ukončení léčby se snažíme trochu, v řádu hodin nebo pár dní, posunout. Je důležité, aby v tomto případě zdravotnický kolektiv postupoval ve shodě a neobjevil se najednou někdo, kdo rodině přislíbí nějakou spásnou myšlenku, což se alespoň u nás díky bohu nestává. Podstatné je ale rodině vysvětlovat a vysvětlit, že i paliativní způsob léčby, může být ten správný způsob pro jejich blízkého. Asi se to bude zhoršovat, ale někdy se používají argumenty, že ten pacient má na to právo, že si platil pojištění a musí tu a tu léčbu dostat, ale to tak není. Jak jsem říkal, je potřeba rodinám vysvětlovat to, že když existuje nějaký způsob léčby, neznamená, že je vhodný pro jejich příbuzného.

Často nedostatečná komunikace s rodinou přispívá k tomu, že rodina špatně akceptuje lékařské rozhodnutí. Hlavně pro mladé lékaře je těžká komunikace s rodinami. Ve škole se něco naučíme a v počátku praxe se s tím vším seznamujeme. Když se najednou potkáme s takto kriticky nemocným pacientem, tak na základě žádných nebo velmi malých zkušeností přemýšlíme, jak by ten stav mohl skončit, jestli je šance na to, aby pacient přežil, jestli alespoň na nějaké zlepšení a jaké, nebo jestli už není šance žádná. Ten mladý lékař to vidí poprvé, podruhé, potřetí a není si jistý. V ideálním případě je tam s vámi někdo starší, tolerantní, komunikující, který pomůže, ale někdy ne. Zejména v malých nemocnicích se může stát, že je tam člověk sám a když si vezmete, že pracovní doba je 8 hodin denně 5 dní v týdnu, tak pohotovostní služba vychází na větší část týdne a je tudíž velká šance, že vás to trefí, když tam budete zrovna sám.

Jak tedy s rodinami komunikujete?
Obecně je zásadní říkat pravdu, nastínit nejširší paletu toho, jak to může s pacientem probíhat a dopadnout. Zároveň je důležité vnímat, jak se k tomu rodina staví, jestli se upínají k nereálným věcem, tak je potřeba je vracet zpátky. Pokud se naopak hroutí u blízkého, který má velkou šanci na úzdravu, tak jim nastiňovat možnosti. Podstatné je také v komunikaci navazovat na to, co už se odehrálo. To je trochu těžké, protože v reálném procesu se na péči o pacienta podílejí desítky zdravotníků a nemůže si být člověk úplně jistý, kdo tam co řekl. Ne pro každého je komunikace příjemná a silná stránka, někdo se tomu skoro vyhýbá. Takový dobrý tip, co jsem dostal od svých starších kolegů, které považuji za dobře komunikující s příbuznými, je se v komunikaci vrátit k tomu, co mělo zaznít v předchozích dnech, tedy: „Takže jste asi včera dostali informaci o tom, že proběhla operace, že ten stav je vážný, že jsme museli napojit takový a takový přístroj…“ A pokud oni řeknou, že tyhle informace už dostali, tak navázat dál s tím, co se děje dneska. Pokud je na druhé straně telefonu ticho, tak kromě ověření technických potíží se spojením, začít od začátku o tom, jak se k nám pacient dostal, co zatím proběhlo a co se děje v těch posledních dnech. Většina stížnosti, které se v kolektivu řešily, se vždy týkaly komunikace, minimálně nějaké zanedbání péče nebo nějaké pochybení. To se u nás děje strašně málo. Neříkám ale, že k chybám nedochází, k chybám dochází všude i v medicíně.

Diagnostika smrti mozku a stav coma vigile

Za jakých podmínek je člověk prohlášen za mrtvého?
Diagnostika smrti mozku má několik fází. Zaprvé musíme vědět, že došlo k poškození mozku, které je nevratné a nelze terapeuticky ovlivnit. Zpravidla k potvrzení tohoto faktu vyžadujeme vyjádření kolegů dalších odborností.

V druhé fázi přistoupíme ke stanovení klinických známek smrti, kde se sejdou nejméně dva lékaři. Jeden je nejčastěji z pracoviště, kde je pacient hospitalizovaný, v našem případě ARO, a druhý bývá neurolog. Postupně u toho pacienta vyšetří kmenové reflexy, ověří hloubku poruchy vědomí a ověří nepřítomnost dechové aktivity. Měli by tím prokázat, že mozek není schopen projevů své činnosti v celém rozsahu, tedy od úrovně prodloužené míchy výše. Někdy se používá termín areflexie nad C1, tedy reflexy koordinované na úrovní mozkového kmene a výše by neměly být výbavné. Nemusíme ověřovat všechny, provádí se nějaký ucelený výběr, který by měl ověřit jednotlivé etáže. K dalším testům patří tzv. apnoický test, při kterém se zkoumá, zda určité množství oxidu uhličitého vede ke stimulaci dechového centra, či nikoli. Zároveň se musí vyloučit, že absenci projevů mozkové činnosti nezpůsobuje nějaký reverzibilní faktor jako intoxikace, závažný metabolický rozvrat, hypotermie nebo farmakologická sedace. Za bezpečný interval k vyloučení vlivu farmakologické analgosedace se považuje 24 hodin. V případě, že analgosedace byla krátká, třeba při zajišťování pacienta na místě nehody, tak interval může být kratší. I když to není nikde kodifikováno, pro nás je minimum 12 hodin. Musíme prostě říct, že léky se na nečinnosti mozku nepodílí. Poté, co se oba lékaři shodnou ve výsledku klinického vyšetření, se přistoupí k instrumentálnímu ověření. 

Využitelných metod je několik a jejich cílem je prokázat absenci průtoku arteriální krve mozkovou tkání. Je možné využít perfuzní scintigrafii, CT angiografii eventuálně MRI angiografii, transkraniální Doppler.  Další variantou, kterou lze prokázat nečinnost mozku je absence elektrických evokovaných potenciálů. Instrumentální metody nejsou hlavní podmínky pro diagnostiku smrti mozku, protože mozková smrt je klinická diagnóza. Jsou jakýmsi konziliárním vyšetřením, které pomáhá k ověření a potvrzení. Smrt mozku tedy diagnostikují ti dva lékaři na základě shody ve výsledku jejich klinického vyšetření podepřeného výsledkem z instrumentálních metod.

Pokud se prokáže nějaké minimální prokrvení nebo vybavení jednoho nebo zanedbatelného množství reflexů a nelze očekávat do budoucna jiný stav než coma vigile, jsou povinni lékaři v takovém případě pokračovat v léčbě
Jediné, co můžeme s jistotou vyloučit je smrt mozku. Můžeme pokračovat v zavedené terapii a očekávat, jestli progrese stavu nakonec nepovede ke smrti mozku, nebo přejít na paliativní způsob léčby, pokud je poškození velké a nelze v případě smrti počítat s využitím orgánů, nebo zahájit léčbu nutnou k udržení orgánů, pokud o pacientovi uvažujeme jako o potenciálním dárci.

Má pacient v areaktivním komatu, kde se nedá očekávat žádné zlepšení, nárok na plnou léčbu?
Hodně záleží na časovém faktoru a na tíži stavu, který bychom teď chtěli léčit. Pokud u takového pacienta pozorujeme multiorgánové selhání, tak si troufám říct, že si zaslouží spíše přechod na paliativní léčbu. Pokud by porucha vědomí byla v krátkém intervalu od traumatu, a to, co bychom chtěli léčit, je infekce nebo nějaká septická ataka, tak je legitimní tyto stavy léčit. Toto je ale na individuálním posouzení ošetřujícího personálu, protože jak bylo zmíněno, i přes léčbu se nedá očekávat zlepšení celkového stavu. Já bych se asi přikláněl k zahájení léčby, zvláště pokud je to krátce po traumatu a pokud by se jednalo třeba o mladšího pacienta, kde ještě nejsou přítomny žádné zatěžující komorbidity.

Dá se říci, že pacient ve stavu coma vigile by měl být „automaticky“ DNR nebo že by se nemělo přistupovat v některých aspektech ke stejné plné léčbě jako u jiných pacientů, když už medicína nemá možnost žádným zákrokem zvrátit jeho stav nebo zvýšit kvalitu života?
Neřekl bych, že je automatické dát tyto pacienty do kategorie DNR nebo že nemají nárok na plnou léčbu, ale je potřeba při každém rozhodování o léčbě brát v úvahu, že pacient startuje z tohoto nepříznivého stavu. Hodně také záleží na nastavení a vnímání rodiny, která může přechod z areaktivního komatu do coma vigile vnímat jako posun k lepšímu, na další zlepšování se více upínat a taková rodina by pravděpodobně negativně vnímala, pokud by pacient určitou léčbu nedostal. Já osobně bych prodlužování takového stavu pro své blízké nechtěl, ale každý takovou situaci vnímá jinak. Je to hodně citlivé a je hrozně nebezpečné předpokládat, že to všichni vidíme stejně. A i když bychom třeba všichni na oddělení souhlasili se stejným řešením, neznamená, že to bude stejně vnímat i rodina, a říkat, že to tak pro pacienta bude lepší, je hodně ošemetné. Je spíše lepší se rodiny ptát, co myslí, že by chtěl ten pacient. Často se setkáme s tím, že rodina, která zpočátku odejmutí terapie nebo zadržení terapie odmítá, tak se potom při dotazování vlastně všichni shodnou, že by si pacient takovou léčbu nepřál, a když pak danou situaci přímo vidí, je s rodinou často snazší komunikace. 

Teď to hodně zjednoduším, ale pokud je pacient coma vigile, odpojený od UPV, s plnou terapií a jeho stav začne vyžadovat třeba znovu napojení na UPV nebo antibiotickou léčbu apod., tak vy jako lékaři musíte tyto kroky zahájit i přesto, že to z medicínského pohledu nedává smysl, protože je nastavena plná léčba?
Neřekl bych, že jsem povinen to udělat. Musím mít dostatek informací, abych spolehlivě věděl, že pacient je dlouhodobě ve stavu coma vigile a ne třeba ve fázi, kdy se ten stav po traumatu postupně upravuje. Zejména u těch traumatických poškození k úpravám v horizontu dvou až tří měsíců může docházet. Samozřejmě pokud stav je dlouhodobé coma vigile a momentální insult je těžký, tak to může splňovat kritéria marné a neúčelné léčby a nejsem povinen v takovém případě výše popsané léčebné postupy zahajovat. Je mnohem těžší léčbu nezahájit, než ji zahájit a pak ji odejmout, protože hlavně na začátku máte pocit, že nic neděláte. Je hrozně těžké jen sedět a nechat toho člověka v klidu umřít. Je to trochu proti našemu mentálnímu nastavení, i když by to v tu chvíli bylo možná správně a bylo by to v pacientově nejlepším zájmu. Často se taky stává, že takového pacienta vám přivezou v noci, hned za sanitkou jede rodina a vy v tuhle hodinu tam nemáte moc kolegů, se kterými se můžete poradit. Je to hrozně těžké a myslím, že velká část lékařů má s těmito situacemi problém, pokud se nejedná o pacienta, kde na první pohled vidíte, že je už za nějakou hranou, ale naopak pokud vám přivezou mladého člověka, který utrpěl závažné kraniocerebrální poranění nebo relativně mladého člověka s devastující cévní mozkovou příhodou.

Jsme schopni nějak ověřit, jak moc a co pacient s těžkou poruchou vědomí vnímá?
Na tohle probíhají výzkumy, ale stále nejsme schopni říct, do jaké míry jsou schopni pacienti s různým stupněm poruchy vědomí vnímat. Vždy je tedy lepší předpokládat, že je vnímání na vyšším stupni vědomí, než si myslíme, a chovat se podle toho k těm pacientům. Ze začátku je těžké si na to navyknout.

Pokud k pacientovi přistupujeme s tímto předpokladem, mělo by se tedy takovému pacientovi sdělit, že plánujete změnit strategii léčby nebo léčbu ukončit?
Pacientovi při vědomí či s mírným stupněm poruchy vědomí, kterému selhávají orgány a kde jsme udělali rozhodnutí, že nebudeme léčbu rozšiřovat a postupně třeba přejdeme na paliativní způsob, tak tomu pacientovi to sdělíme.  Pokud je pacient v hluboké poruše vědomí připojený na UPV, tam bych to vnímal jako svoji rezervu, ale s takovým pacientem mluvím málo a nemůžu přitom vyloučit, že nějaké vnímání tam je. Já to osobně asi v ten moment neudělám a neříkám, že je to správně. Zase tohle je u každého individuální. Doufám, že to teď nebude znít jako fráze, ale v tomhle jsou sestry lepší než doktoři. Sestry si obecně s pacienty povídají víc, mají návyk jim víc vysvětlovat, co budou dělat. Někdy jsou situace, kdy sestra po nás přichází na box, a zatímco my už pacientovi zavádíme několikátý invazivní vstup, ona mu řekne: „Pane Novák, já vám teď vytáhnu polštář z pod nohou.“ A my si často až díky ní uvědomíme, že pacient je sice sedovaný, ale co když nějaké vnímání má a že oproti ní postupujeme hrubě. Ošetřovatelský personál je v komunikaci s pacientem na tom lépe než lékaři, a možná můžeme tu kvalitu komunikace v tomhle smyslu zlepšit. My se dokážeme vybičovat k intenzivní komunikaci před uspáním a po probuzení, to jsme velice sdílní, ale pak jsme zvyklí, že pacient během výkonu několik desítek minut nebo hodiny komunikaci nevyžaduje.

Odpojování od přístrojů

Co předchází odpojení pacienta od UPV a odnímání terapie, aby celý proces byl co nejvíce humánní?
Mluvili jsme o tom, že se snažíme zabránit dyskomfortu pacienta. Co se týče odnímání farmakoterapie, je otázkou, jak to ten pacient bude vnímat. S největší pravděpodobností by nejvíce negativně vnímal odebrání léků, které jediné mu neodejmu, a to je analgosedace. Odebírání ostatní medikace by rušivě pociťovat neměl, možná náhlé vysazení oběhové podpory. Je ale otázkou, jak je to pacient schopen cítit, že mu výrazně klesne tlak. Neříkám, že to není možné, ale pokud oběhová podpora byla výraznější, konec přijde rychleji a zase ten dyskomfort bychom měli být schopni zmírnit. 

Co se týče odejmutí přístrojové podpory, lze očekávat, že pacienti budou analgosedovaní, tudíž bude omezen negativní subjektivní vjem. Největším oříškem tak zůstává podpora ventilační.

Jak se tedy postupuje tam?
Je možné k tomu přistoupit několika způsoby. Pokud je pacient v paliativním způsobu ošetřování, má multiorgánové selhání, tak v podstatě není nutné mu odejmout UPV, protože smrt přesto nastane. Když je u pacienta dominantním problémem srdeční nebo oběhové selhávání a zároveň po vysazení léků, eventuálně přístrojové podpory, lze očekávat smrt pacienta, tak může klidně být až do konce života ventilován, tedy až do zástavy oběhu. 

Druhou možností, hlavně u pacientů, kde je dominantním problémem ventilační selhání samotné, je potřeba ventilační podporu upravit nebo odejmout tak, aby bylo odejmuto to, co pacienta vlastně udržuje při životě a bylo mu umožněno zemřít. Je možné podporu minimalizovat, ponechat podpůrnou ventilaci, aby pacient byl tím přístrojem podpořen v případě, že zahájí vlastní dech. V případě, že ho nezahájí, tzn. že tíže stavu, poškození CNS nebo hloubka analgosedace bude taková, že se dechy nespustí a smrt přijde rychleji. Další možností je ukončit ventilační podporu úplně. První způsob je s ponecháním zajištěných dýchacích cest, tedy nechat pacienta na spontánní ventilaci s tracheostomií nebo endotracheální rourkou. Druhý způsob je i pro ošetřující personál trochu psychicky náročnější a může být náročnější i pro případně přítomnou rodinu, a to je tzv. terminální weaning, což je odstranění pomůcky k zajištění dýchacích cest. To se děje vždy s dostatečnou hlubokou analgosedací, používá se termín terminální analgosedace, aby nedošlo k subjektivnímu pocitu dušení. Ať už zvolíme jakoukoli možnost odejmutí ventilační podpory, musíme myslet na to, že je to aktivní děj a lékař je k dispozici nebo přímo přítomen, aby bylo možné hned reagovat s hloubkou tlumení.

Terminální weaning tedy znamená, že vypnete ventilátor a vytáhnete kanylu nebo endotracheální rourku?
Ano. Řekněme, že je to ten nejtvrdší stupeň odejmutí ventilační podpory, ale i tak je možný, etický a lege artis. Pokud má pacient opravdu adekvátní tlumení, může se přistoupit i k tomuto postupu, pacientovi zkrátit odchod a nemusí to tak být protrahované vyčkávání. Může to být samozřejmě spojeno s nějakými vegetativními projevy a obrazem gaspingu u některé části pacientů. Je ale potřeba dbát na to, že pokud jsme rozhodli o této strategii léčby, tak pak najednou používat jako berličku nějakou ventilační podporu, a tím prodloužit interval umírání třeba i na několik dní, není etické. Nedá se říct, že by terminální weaning byl rutinní postup, spíše volíme přístup s minimalizací podpory ventilátorem, ale je to stále postup lege artis.

Čekáte s odpojením pacienta od UPV na rodinu, i když byste ho mohli odpojit dříve, nebo jak rychle od rozhodnutí o odpojení pacienta odpojíte?
Rodiny často chtějí být při odchodu svého blízkého, tedy i při odpojování od UPV nebo i v okamžiku terminálního weaningu, kdy jsou seznámeni s tím, že to nemusí být hezký pohled. Pacient sice umírá ve zdravotnickém zařízení, ale pro jeho blízké je důležité, že je to v kruhu rodinném. Kromě přání rodiny je ale nutné zvážit i časové možnosti. Pokud je možné to provést řízeně, můžeme vyčkat hodinu do příjezdu rodiny, aby se mohla rozloučit, tak se jim snažíme vyhovět. Ne vždy to ale možné je. Někdy je odchod dramatický, ataka přichází náhle, má formu náhle vzniklé zástavy oběhu u pacienta, u kterého bylo před tím stanoveno DNR.

Pokud je naším cílem zajistit, aby se pacient nedusil a dušení je subjektivní pocit, jak vyloučíme, že k tomu nedochází, když se můžeme řídit jen parametry na monitoru a aspekcí pacienta? Zároveň je logické, že při umírání musí klesat saturace, s tím se může pojit to, co jste popisoval – dýchání podobné gaspingu? Jak tedy můžu vyloučit, že se pacient nedusí?
Jedna věc je terminologie. Gasping je pojem spojený se stavy zástavy oběhu, ale v podstatě by dýchání pacienta mělo v téhle situaci podobný charakter. Naším cílem ale není, aby se pacient takto neprojevil, ale aby to subjektivně nevnímal, a to se snažíme zajistit právě sedací.

Jak to ale pro sebe objektivně hodnotíte, že se pacient nedusí, když jeho subjektivní pocit zjistit nemůžete?
Hodně podle ostatních projevů. Pokud z velké části nereagoval na to, že mu odjímám podporu, vyjma toho, že nebude např. schopný udržet dýchací cesty a bude mít právě lapavé dechy, tak lze očekávat, že porucha vědomí je tak velikého rozsahu, že není schopen to vnímat. Podle hodnot na monitoru nebo i sledování pacienta pak mohu v každém okamžiku přistoupit k zvýšení sedace. V té konečné fázi se mohu dostat na dávky, které by za normální situace byly velmi vysoké. Vnímám to ale tak, že v ten moment mi nejde o komplikace spojené s předávkováním opiátem, počítám i s tím, že to povede k útlumu dechového centra, ale jde mi hlavně o to pomoci pacientovi s co nejklidnějším odchodem a usnadnit mu subjektivně negativní vjem z odchodu.

A jak bychom poznali, že se pacient dusí?
Tak a teď se okruhem vracíme k tomu, proč terminální weaning často nevyužíváme a využíváme jiné metody, protože stoprocentně to vyloučit nemůžu. Můžu jen říct, že na základě zkušeností, je dušení nepravděpodobné. Dušení jako takové já vnímám jako subjektivní pocit, tedy to, že já jako pacient vnímám nedostatek kyslíku, ale že nějakým způsobem projevuju známky nedostatku kyslíku, neznamená, že to vnímám. Je to stejné, jako když se někdo projevuje známkami selhávání oběhu – neznamená to, že vnímá, že mu selhává oběh. Snažíme se tedy zredukovat šanci, že to bude subjektivně negativně vnímat, ale objektivní známky nedostatku kyslíku mít může.

Takže když to shrnu, tak se snažíte udělat maximum pro to, aby pacient subjektivně nevnímal pocity dušení, ale je to vlastně vaše pevná víra, že to nepociťuje, protože vy nemůžete stoprocentně jeho subjektivní pocit ověřit.
Je to sice víra, ale podložená nějakými zkušenostmi a logickým předpokladem na základě fungování farmak. Ale máte pravdu, že je to jedna z věcí, kterou stoprocentně ověřit nedokážeme.

Je nějaký rozdíl v použití farmak, pokud o pacientovi uvažuji jako o potenciálním dárci orgánů? Jak se balancují třeba dávky farmak tak, abychom zajistili potlačení negativního subjektivního vnímání pacienta při ukončování léčby, ale zároveň určitými farmaky nebo třeba vysokými dávkami farmak nepoškodili orgány, které mají být darovány?
Ve fázi, když pacient je ještě náš léčený pacient, musí dostávat všechny léky v rámci jeho plné léčby, a to, že je nějaká šance, že z něj bude dárce orgánů, nebereme v úvahu. Musí být postupováno v jeho nejlepším zájmu a dokud se nezmění strategie léčby, je pořád plně léčen. A to že nějaký lék, kterým je v té době léčen, může vést potenciálně k poškození darovatelných orgánů, v ten moment nebereme v úvahu, protože v té fázi máme pacienta a ne dárce.

Ve fázi druhé, když je kurativní léčba ukončena a najednou se pacient mění v potenciálního dárce orgánů, tzn. já už vím, že ho nevyléčím a zároveň ještě nemá smrt mozku, pak je možné to již v úvahu brát.

Pak je fáze třetí, kdy pacient už má smrt mozku a v ten moment už zase dělám vše pro to, abych co nejlépe pečoval o orgány, které budou darovány. V ten moment je pacient již mrtvý a jeho potřeby jsou již v pozadí, a do popředí se dostává právě péče o orgány. To je asi fáze, na kterou narážíte. 

Bavili jsme se o tom, že pokud jsem prokázal smrt mozku, říkám, že pacient není schopen subjektivních vjemů a v tu chvíli už nesmí být tlumen, protože jinak bych mu smrt mozku nemohl diagnostikovat. Smrt mozku nemusí být spojená se zánikem reflexních oblouků s centrem v míše, které mohou i po smrti mozku způsobovat některé reflexní projevy, a k zabránění některých zejména motorických projevů je možné pacienta svalově relaxovat tak, abych umožnil odběr orgánů. V ten moment se ale pořád bavíme o tom, že pokud má diagnostikovanou smrt mozku, není schopen vnímání a nepřistupujeme tím pádem k žádnému tlumení. Naopak, pokud nemá diagnostikovanou smrt mozku, tak stejně v nějakém intervalu tlumení mít nemůže, protože jinak bychom diagnostiku smrti mozku provést nemohli.

Co se týče odebírání orgánové podpory u potenciálního dárce, tak buď nemá jinou orgánovou podporu než UPV, protože nefunkční orgán s nutností podpory nemá smysl odebírat, nebo má podporu jiných orgánů, než je orgán odebíraný, pak ji ponecháváme s cílem uchování orgánů k odběru v co nejlepším stavu.

Jak často se setkáváte s tím, že by pacienti měli podepsaný institut dříve vysloveného přání?
Tady se dostáváme zase na hranu. Na jedné straně je právně správně sestavené dříve vyslovené přání a na druhé straně realita klinické praxe, tzn. jak moc mám zjišťovat, že pacient dříve vyslovené přání má, nebo nemá, eventuálně v jakém časovém horizontu to potřebuji vědět. V naší odbornosti – intenzivní medicína, urgentní medicína – je možné, že v té úvodní fázi to vědět nebudu a pak postupuji nejlépe medicínsky. Ve chvíli, kdy se dozvím, že pacient dříve vyslovené přání má, nemusím hned nastavenou léčbu ukončit, je už zahájená a její ukončení by vedlo k poškození zdraví nebo ke smrti pacienta. Pokud ale dříve vyslovené přání máme k dispozici, musí podle zákona být respektováno.

Je možné institut dříve vysloveného přání řešit až v nemocnici za hospitalizace?
Dříve vyslovené přání je možno vyslovit i před svědky v nemocnici. Problém ale je, že pacient musí být v tu chvíli ve stavu, kdy je schopen právních úkonů. Demonstrujeme si to na nějakém příkladu. Do nemocnice přijede pacient a má respirační infekci. Ví, že jeho diagnóza může vést k respiračnímu selhání a k připojení na UPV a to nechce, proto se rozhodne v příjmové ambulanci, že řekne dříve vyslovené přání, které se před svědky zanese do dokumentace. Když ho ale přiveze záchranná služba a on bude hyposaturovaný a dušný, tak i kdyby byl seberozumnější, tak v tu chvíli není schopen právních úkonů. Je ovlivněn aktuální situací a když já budu mít saturaci 80%, tak už taky nebudu dělat dobré rozhodnutí. Pokud ale takový pacient skončí na ventilátoru a my se u něj pak sejdeme a řekneme si, jestli to není náhodou marná a neúčelná léčba, a přijde sestřička a řekne, že když pacient přijel a dostal kyslík, a řekl, že kdyby měl být na ventilátoru, že to nechce, tak nám to eventuálně může pomoci v rozhodování o strategii léčby, resp. o odejmutí nebo zadržení terapie, ale nebude to institut dříve vysloveného přání.

Nevím, jestli máte u vás na oddělení paliativní tým, ale jak často se s vigilními lucidními pacienty bavíte o tom, že nemusí využít všechny možnosti léčby, které medicína na jejich stav nabízí?
My se k těmto debatám vlastně nedostaneme, protože u nás jsou pacienti krátkou dobu. Pokud jsou vigilní a lucidní a potřebují další péči, jsou přeloženi. U nás jsou hospitalizováni pacienti v akutním stavu. Ve chvíli, kdy by se taková debata mohla odehrávat, už vlastně u nás nejsou. Přesto u nás na klinice funguje paliativní tým, který nabízí konziliární služby dalším pracovištím.

Problémy spojené s ukončením léčby

Mluví se o tom, že v dnešní době má člověk větší problém zemřít, než být léčen. Proč je dnes tak komplikované ukončovat léčbu, vždyť ukončení léčby je postup lege artis a lékaři jsou tím pádem v tomto chránění proti případným stížnostem?
Máte pravdu, že existuje doporučený postup ČLK, že pokud je léčba vyhodnocena jako marná a neúčelná, je lege artis přechod na paliativní způsob ošetřování. Je ale potřeba si nastínit realitu, že i stížnost nedej bože žaloba, která nemá nějaké reálné podklady a neuspěje, jak velký může mít zásah na vaši praxi a na váš život i přesto, že to pro vás dopadne dobře a třeba i ČLK řekne, že jste postupovali správně. Druhý faktor, který vede k určité zdrženlivosti je, že vy musíte prokázat, že léčba byla marná a neúčelná, což nemusí být vždy jednoduché, protože často je to na všem osobním posouzení toho pacienta, na zkušenosti apod. Často vás v tomto může ochránit dobře vedená zdravotnická dokumentace ideálně s popsáním neadekvátní odpovědi na léčbu, že nereagoval na to a na to, že stav se dále zhoršuje apod. Opravdu psát jakékoli zhoršení a jakoukoli neadekvátní odpověď na léčbu.

Oba faktory přispívají k tomu, že zdravotníci i když se shodnou, že léčba úplně k uzdravení nepovede, jsou spíše obezřetní v přechodu na paliativní péči. Víte, protože nepřijde stížnost, že jste někomu prodloužili utrpení, ale přijde stížnost, že někdo měl pocit, že pacient nebyl léčen. Často vidíme, že se kolegům i u jiných odborností do rozhodnutí o paliativní péči příliš nechce, zejména pokud se nejedná o onkologicky nemocného pacienta. Zároveň se však v naší praxi setkáváme i s případy, kdy blízcí umírajícího pacienta dokáží ocenit naši empatii a důstojné vedení umírajícího pacienta.

Sice tedy nějaká právní ochrana existuje, o něco se opřít můžeme, zvláště pokud na tom panuje shoda se zkušenými staršími kolegy. Přesto, ale ten fakt, že jste v práci pár dní, teprve jste zjistil, kde jsou toalety na oddělení a už si na vás někdo stěžuje, je hrozně nepříjemný, a proto chápu tu zdrženlivost.

Vidíte nějaké řešení, které by vám jako lékařům pomohlo?
Jedna z položek toho, co můžeme v tom neposkytování nebo nerozšiřování péče udělat je, že pacienta, který perspektivu nemá, nebudeme přijímat na lůžko intenzivní péče. Na lůžko intenzivní péče, i když tady pořád je určitý přebytek kapacity, patří člověk, který je dostatečně nemocný na to, aby byl přijat a zároveň musí být v tu chvíli alespoň nějaká šance na nějaké kurativní řešení. Pokud je to třeba pacient v terminálním stadiu onkologického onemocnění, je paliativně ošetřován a teď najednou se u něj rozvine multiorgánové selhání, tak takový pacient k nám už vlastně nepatří. 

Někdy chodíme my jako konziliáři k pacientům, kde si jsou kolegové asi i jistí, že se jedná o marnou a neúčelnou léčbu, ale chtějí si to možná potvrdit, že je legitimní další léčbu neeskalovat. Tedy nepřijetí na lůžko intenzivní péče a stejně tak pozvání na konzilium k zhodnocení toho, jestli má cenu eskalovat péči daného pacienta přijetím na lůžko intenzivní péče, jsou dvě položky, které lze v péči využít a možná že se ne vždy využívají, nebo by se mohly asi využívat více.

Za rozhovor velmi děkuji a také děkujeme prof.MUDr. Pavlu Ševčíkovi, který přispěl k finální podobě tohoto článku.

N. Klimentová