Postgraduální vzdělávání mladých lékařů v ČR, aneb průzkum Lékaři 2022

Lékaři 2022 je jedinečný průzkum zaměřený na postgraduální vzdělávání lékařů v České republice, jehož výsledky nedávno představili autoři MUDr. Petr Michenka a Mgr. Lenka Šlegerová. Průzkumu se zúčastnilo více než 2000 respondentů a jedná se tak o výbornou sondu do jedné z klíčových oblastí vzdělávání českých lékařů. Co výsledky průzkumu prozradily? Jaké slabiny český systém má? Jak si stojí ve srovnání různé segmenty poskytovatelů zdravotních služeb? A co s výsledky dál? To i mnohé další se dozvíte v rozhovoru s jedním z autorů, MUDr. Petrem Michenkou.

Petře, úvodem moc děkuji za váš čas. Proč průzkum Lékaři 2022 vůbec vznikl?
Za průzkumem stály dva hlavní důvody. Primárním z nich je snaha upozornit na stav specializačního vzdělávání v ČR, a to pomocí výsledků, které lze považovat za co nejvíce validní. Sekundárním je potom pokus nastartovat potřebné úpravy celého systému tak, aby byl kvalitnější z hlediska přínosu pro lékaře a lékařky a bezpečnější pro pacienty.  

Co podle vás výsledky vypovídají o kvalitě postgraduálního vzdělávání českých lékařů?
Máme co dohánět. Systému chybí dlouhodobá vize. Shora není motivace celý proces systematicky zmapovat, zamyslet se a pokusit se ho cíleně zlepšit. Zdola (od poskytovatelů zdravotních služeb) jsou pak nějaké iluze a snahy většinou úplně pryč. Na mnoha pracovištích a v řadě oborů jsme se tak spokojili se stavem, který odpovídá přibližně roku 1990 (čest výjimkám). 

Čím to je? Tím myslím na straně poskytovatelů… připsal byste to personální situaci na jednotlivých pracovištích, nebo spíše strukturou jednotlivých vzdělávacích programů, které nemusí optimálně naplňovat aktuální požadavky toho, kam se jednotlivé obory posouvají?
Nerad bych se pouštěl do přílišných zjednodušení, a proto jen orientačně. Z volných komentářů i uzavřených odpovědí je například jasné, že struktura některých vzdělávacích programů opravdu není nastavena tak, aby reflektovala reálné možnosti klinického provozu (zejména nutné počty některých výkonů zkrátka nejsou reálně dosažitelné), to je jasná systémová chyba. Je sice snadno řešitelná, ale nikdo se k zásahu, který by byl ideálně založený na hlubší analýze, zkrátka nemá. Dalším faktorem, který snižuje celkovou kvalitu je pak nepochybně personální situace na odděleních. Lékař L1 (před zkouškou po ukončení vzdělávání v základním kmeni) by měl být opravdu chápán především jako žák a někdo, komu je potřeba poskytovat příležitost se vzdělávat, ne jako nejlevnější druh pracovní síly…

Která zjištění jsou podle autorů nejvíce znepokojivá?
Téměř všechna zjištění ohledně kompetencí a odpovědností osobně považuji za naprosto kritické. Přímo totiž ovlivňují poskytovanou péči. Mimo zjištění z oblasti specializačního vzdělávání potom jakákoliv část výsledků ze sekce diskriminace.

Buďte klidně konkrétní…
Pokud okolo 40 % lékařů a lékařek bez atestace odpovědělo, že často nebo velmi často prováděli výkony, na které se necítili kvalifikováni, určitě by mě to jako pacienta nemělo uklidnit. A pokud mi navíc okolo 50 % lékařů a lékařek uvede, že míru dohledu a dozoru během specializačního vzdělávání vnímá jako spíše nebo zcela nedostatečnou, asi bych se návštěvě nemocnice v pohotovostní službě snažil vyhnout. Ale humor stranou. Obě z těchto odpovědí jsou totiž obrovským problémem. Značí naprostou neschopnost systému poskytovat systematický dozor, reagovat na potřeby a podávat adekvátní zpětnou vazbu účastníkům specializačního vzdělávání. Pro diskriminační sekci bych potom doporučil pročíst si alespoň část otevřených komentářů od respondentů. Tam totiž podle mého názoru dojde i největším odmítačům to, že tu máme obrovský problém… 

Která zjištění vás naopak pozitivně překvapila?
Zejména volné komentáře nás občas naplnily optimismem. Existují totiž pracoviště, která se svým školencům a školenkyním věnují opravdu kvalitně, a to bez ohledu na to, že se to obecně v systému moc nenosí.

Čemu přisuzujete velkou míru „benevolence“ v oblasti absolvování povinných stáží v plné rozsahu?
Pro klinický provoz je „stážista“ vlastně přítěží. Vyžaduje většinou dost pozornosti a ubírá kapacitu svému školiteli (alespoň mentální). Pokud se na to tedy podíváme pohledem přijímajícího pracoviště, můžete stážisty jednoduše „trpět“, na snahu zapojit je co nejvíce do klinického provozu a organizování systematické výuku rezignovat. Potom je Vám celkem jedno, zda je u Vás stážista předepsané dva měsíce nebo jen týden. Z pohledu vysílající instituce je pak stážista zkrátka mimo domovské pracoviště a tím pádem s ním nelze do provozu počítat. Kvůli tomu je snaha povinné odborné praxe (“stáže”) co nejvíce redukovat. Fakt, že by mohla být stáž z širšího pohledu pro provoz přínosem se pak jednoduše ignoruje.

A proč toto probíhá lépe v ambulantní sféře než nemocnicích?
V ambulantní sféře jsou vysílající instituce lépe schopny zajistit klinický provoz během doby, kdy je stážista mimo své domovské pracoviště. Lépe také funguje tržní prostředí. Pokud se zaměstnanci u nějakého zaměstnavatele nelíbí, a ten ho nechce na stáž uvolnit, má velkou šanci najít si práci jinde a stáže tak opravdu absolvovat v předepsaném rozsahu. 

A setkali jste se i se situacemi, kdy naopak stážisté jsou některými odděleními využívány naopak jako levná pracovní síla a „záplata“ na místní personální potíže?
Ano, i takové situace jsou často zmiňovány ve volných komentářích. Odborný přínos stáže v tomto režimu je asi všem jasný…

V jakém světle se podle vás ukazuje systém rezidenčních míst v kontextu celého systému postgrad. vzdělávání?
Nerad bych generalizoval, neboť spektrum otázek na rezidenční místa bylo v dotazníku velmi omezené. Z dat která máme k dispozici ale vyplývá, že pokud je školenec zařazen v systému rezidenčních míst, průchod specializačním vzděláváním je pro něj hladší. Je otázkou, zda je to způsobeno spektrem oborů, které rezidenční místa preferenčně mají, bičem postihů, které hrozí zaměstnavatelům, pokud by školencům průchod systémem zpomalovaly, nebo dalšími faktory.

Zaujaly mě grafy 21 a 22, kde 40 % respondentů udává, že na pracovištích, kde strávili nejvíce času nebyl vypracován systém kompetencí a odpovědnosti…pokud dobře vím, toto je celkem striktně sledováno při auditech jednotlivých nemocnic. Čím si tento alarmující výsledek vysvětlujete?
Je velký rozdíl mezi systémem kompetencí, který existuje jen v interních dokumentech a tím, který je reálně dodržován v klinickém provozu. Je pravda, že je prakticky nemožné, aby poskytovatel zdravotnických služeb dokument požadovaný legislativou neměl. Na druhou stranu je ale z výsledků jasně patrné, že v řadě případů je tento dokument opravdu jen formální a jeho znění má na reálný chod oddělení minimální dopad. 

V ideálním případě by kompetence měly být ověřovány, testovány a následně i nastavovány individuálně, a to podle opravdových schopností dané/ho lékařky/e. Nestačí se smířit s tím, že průměrný lékař úrovně L2 „přeci musí umět kompetenci XY“ a řídit se tím. Kvůli tomu pak můžou nastat situace, kdy je lékaři/ce svěřena kompetence na kterou zkrátka nestačí, neboť s ní například nepřišel do styku tak často, jak by bylo potřeba pro adekvátní nácvik. Tento stav se navíc nepochybně zhoršil vlivem COVIDU. Během něj byla celá řada zdravotníků přesunuta na jiná oddělení a provoz na jejich domovských odděleních byl buď utlumen nebo pozměněn. Tím se prostor k nácviku ještě zúžil…

Podle vašich výsledků se v českém systému zdravotnictví bohužel stále celkem běžné diskriminační chování. Čím si to vysvětlujete a jak situaci v této oblasti zlepšit? Potřebujeme v této oblasti generační obměnu?
V některých oblastech je zdravotnictví na samé špici vědeckého pokroku, z hlediska mezilidských stavů tomu tak ale zdaleka není. Jednak zde neprobíhá tak rychlá obnova lidí jako v jiných sektorech a tím se zachovávají zažité vzorce chování, jednak je fluktuace zaměstnanců mezi zaměstnavateli menší (tím pádem si může zaměstnavatel dovolit po zaměstnancích více chtít a méně nabídnout, případně některé problémy vůbec neřešit). Vedoucí pozice ve zdravotnictví jsou navíc obsazovány obvykle na delší dobu a vedoucí pracovníci tak nejsou pod tlakem pouštět se do společenský nepříjemných témat. Obecně je také vlivem státem silně regulovaného systému snaha o zvyšování kvality v „nevýdělečných“ částech zdravotní péče malá. Dále zde hraje roli odborná obec jako taková, kdy se do nedávna o podobném typu jednání příliš nemluvilo a nebo se nepovažovalo za prioritní problém. Svou roli má i dost rigidní pracovní prostředí a celá řada dalších faktorů…

A řešení? Jednoduché to nebude: z hlediska zaměstnavatelů – ptát se anonymně zaměstanců, ti jim totiž nejlépe vylíčí skutečný stav věcí. Je ale naprosto klíčové dodržet bezpečené prostředí a zajistit, aby nedošlo k represím vůči tomu, kdo podobné jednání (nebo podezření na něj) nahlásí. Z hlediska zaměstnanců mám pak krátkou, ale jistě ne společensky jednoduchou radu: lékaři a lékařky jsou a do budoucna budou, čím dál více ceněný artikl. Nenechte si proto podobné jednání líbit a neustupujte…

Jaké změny byste v systému vzdělávání doporučili?
Od drobných úprav typu: elektronizace administrativy specializačního vzdělávání, zlepšení komunikační strategie MZČR vůči lékařům/lékařkám; až po ty větší: on-line platforma pro monitoraci průchodem specializačním vzděláváním, změny v systému akreditací poskytovatelů zdravotních služeb, redefinice systému povinných praxí, změna úlohy školitele, proškrtání povinných kurzů apod… Cílem by ale nemělo být bezhlavé měnění náhodných parametrů systému a podmínek, naopak, vhodnější by bylo citlivě a s rozvahou vyladit současný stav a až potom se pouštět do rozsáhlejších změn. I bez masivních úprav totiž můžeme celé vzdělávání výrazně zkvalitnit.

Jaké jsou limitace nebo slabiny vašeho průzkumu?
Obecně lze předpokládat, že se v podobných průzkumech spíše ozvou lékaři a lékařky, kteří byli za svou kariéru s něčím nespokojeni. To je ovšem slabina jakéhokoliv dotazníkového šetření. V ideálním případě by také mohla být větší response rate. I když jsme dosáhli historického maxima a tento průzkum je z hlediska počtu respondentů největším svého typu za celou existenci ČR, máme proto pořád co zlepšovat. 

Plánujete pokračovat v navazujících analýzách či dalších průzkumech v dané oblasti?
Rád bych systém průzkumů Medici a Lékaři udržel i do budoucna. Uvidíme ale, jak se k podobným snahám budou po letošních výsledcích stavět ostatní instituce (bez jejich pomoci je totiž realizace podobných projektů prakticky nemožná). Obecně lze dat z průzkumů získat relativně dost, je ale potřeba s nimi adekvátně pracovat a snažit se o to, aby byla využita. Byl bych nerad, aby jediným výsledkem průzkumu bylo teoretizování, a to už jen proto, že obrovský podíl na úspěchu projektu mají respondenti, tedy všichni, kteří projektu věnovali svůj čas. Rád bych tedy také investoval energii do toho, aby se získané výsledky dostaly k těm, kteří mohou fungování systému ovlivnit. 

Moc vám děkuji, Petře.
MUDr. Martin Palička 

Kompletní průzkum naleznete pod tímto odkazem.